EGE ÜNİVERSİTESİ
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM FORMU
DOKUMAN NO:KİO-FR-01 YAYIN TARİHİ:KASIM 2018 REV İZYON TARİHİ: TEMMUZ 2019 REVİZYON NO:01 SAYFA 1 / 4
Sağlık Kuruluşu Tarih
Tel İl - İlçe
Adı Soyadı (*) Görevi
Doğum Tarihi
Cinsiyet Kadın Erkek Medeni Hali Evli Bekar
İstenmeyen Olay Tarihi- Saati İstenmeyen Olay Anında Yaptığı İş
Tanıklar (Eğer varsa açık isimleri, görevleri, iletisim bilgileri)
İstenmeyen Olayın Meydana Geldiği Yer (Poliklinik, lab, büro gibi)
OLAYIN KONUSU
 
Hasta Güvenliği Çalışan Güvenliği
Cerrahi Hasta Cihaz Güvenliği
Hasta Düşmesi Ekipman Yokluğu
İlaç Güvenliği Radyasyona Maruz Kalma
Kimlik Doğrulama Hataları Kesici delici alet yaralanması
Laboratuvar Hataları Kan ve vücut sıvıları ile bulaş
Cihaz Güvenliği Laboratuvar Kazaları
Uygun Olmayan Ürün Malzeme Uygun Olmayan Ürün Malzeme
Birimler Arası İletişimsizlik İletişim Sorunları
Çalışalar Arası İletişimsizlik Diğer
Radyasyon Güvenliği Atık Yönetimi
Diğer Atıkların Uygun Torbaya Konulmaması
Görüntüleme Hizmetleri İle İlgili Hatalar Kesici delici atık kutularının uygunsuz olması
Cihazın Çalışmaması Bozuk olması Kesici delici atık kutularının olmaması
Radyasyona Maruz Kalma (Büyük Ölçekli) Tehlikeli atıkta bulaş olması(kırılma,dökülme,saçılma)
Radyoloji Hatalı Çekim Tehlikeli atıkların uygun sartlarda depolanmaması
Radyaloji Yanlış Tetkik Çözümü Tehlikeli atıkların uygun şartlarda toplanmaması
Diğer Diğer
Kayıt Hataları Tesis Güvenliği
Eksik Doldurulan Doldurulmamış Onam Belgeleri Aydınlatma Yetersizliği
Hasta Kayıt Bilgilerinin Eksikliği Çalışan güvenliğini tehdit eden fiziksel ortam
Hastaya Ait Kayıtların Kaybolması Elektrik Çarpması
Diğer Gaz Sızıntısı
Sterilizasyon Güvenliği Gereksiz malzemenin ve kabloların ortamda olmasından kaynaklı
Aletlerin Kirli Olması Haşerat böcek
Alet Malzemelerin Eksik Olması Hayvanlar(kedi,köpek vb.)
İmplant içeren pakette biyolojik indicator bulunmaması Kapalı Kalma
Malzemenin Miadının Geçmesi Su basması
Maruziyet Bandının Olmaması Yangın
Paket bütünlüğünün bozulması Diğer
Paket içinde kimyasal indikatör bulunmamasi 
Paket içindeki lista ve malzemenin uyumsuz olması 
Paket üzerinde sterilizasyona ilişkin bilgi olmaması 
Paket/Malzemenin nemli olması 
Diğer 
Tesis Güvenliği 
Aydınlatma Yetersizliği 
Çalışan güvenliğini tehdit eden güvensiz ortam 
Elektrik Çarpması 
Gaz Sızıntısı 
Gereksiz malzemenin ve kabloların ortamda olmasından kaynaklı 
Haşerat böcek 
Hayvanlar(kedi,köpek vb.) 
Kapalı Kalma 
Su basmasi 
Yangın 
Diğer 
OLAYI ANLATINIZ
VARSA GÖRÜŞ VE
ÖNERİLERİNİZİ YAZIN
Güvenlik * (*)
(*) İşaretli alanlar zorunludur !